Бюллетень для голосования об отзыве депутата должен содержать наименование и номер округа, от которого избран депутат, формулировку предложения об отзыве депутата с указанием мотивов отзыва, фамилию, собственное имя, отчество (если таковое имеется) депутата, дату рождения, должность служащего (профессию рабочего, занятие), место работы и место жительства (город; поселок городского типа или сельский населенный пункт с указанием района), год избрания депутатом (Палаты представителей, соответствующего местного Совета депутатов), партийность и варианты ответа – «за отзыв» и «против отзыва», под которыми помещаются пустые квадраты.
Текст бюллетеня утверждается соответствующей территориальной комиссией.
Бюллетени для голосования об отзыве депутата печатаются на белорусском или русском языке.
Бюллетень для голосования должен содержать разъяснение о порядке его заполнения.
На оборотной стороне бюллетеня для голосования ставятся подписи не менее двух лиц, входящих в состав участковой комиссии.